Электроодонтодиагностика
Доц. Д-р Славчо Димитров - доктор
Доц. Д-р Мария Василева – доктор
Доц. Д-р Стоян Владимиров - доктор
Дипл. Инж. Димитър Рошкев
Метод электроодонтодиагностики (ЭОД) основывается на определении электровозбудимости чувствительных нервов в пульпе, т.е. на регистрации минимальной силы тока, которая вызывает пороговое раздражение (реобаза). При патологических процессах электровозбудимость изменяется и по этому изменению можно судить о характере, продолжительности и локализации развивающегося в пульпе процесса.
Исследование электровозбудимости зубной пульпы способствует диагностике: усложненного кариеса, пульпитов, некроза пульпы, наличия патологических процессов в периодонте и др. Путем исследования электровозбудимости можно способствовать дифференциальной диагностике, например, между обостренным пародонтозом и гнойным периодонтитом, между тригеминусной невралгией и серозным тотальным пульпитом, максилярным синуситом и др. Можно отслеживать протекание некоторых патологических процессов (травм и фрактур зубов и челюстей), оценивать результаты биологического лечения пульпитов и эффекта локальной анестезии.
Метод электроодонтодиагностики порождает острые противоречия в отношении возможностей точной диагностики, но утверждается в качестве метода, способного установить витальность пульпы и для отслеживания оздоровительных процессов.
1. Устройство
Аппарат для Электроодонтодиагностики выполняет специализированную программу нарастающих токовых импульсов, при которых ширина импульсов и скорость нарастания тока в различных зонах чувствительности оптимизированы, фиксированы и находятся под непрерывным микропроцессорным контролем. Токовые импульсы имеют следующие параметры:
- длительность импульса – 110 ms + 10%
- тактовая частота - 5 Hz
- скорость нарастания тока - от 0 до 20 μА – через 1μА
от 20 до 60 μА – через 2μА
от 60 до 250 μА – через 10μА
Графическое нарастание тока
Аппарат для электроодонтодиагностики формируется из: основного блока (рис. 5) и приставки для электроодонтодиагностики.
Рис.5
Основной блок предназначен для осуществления диалога с лечащим врачом, для оформления импульсов тока и для обработки и визуализации информации о проведенном исследовании.
Приставка для электроодонтодиагностики (Рис.5) состоит из подсоединительной муфты, провода для подвода приставки ко рту пациента и корпуса приставки со встроенной пусковой кнопкой для стоматолога. В корпус приставки (Рис. 6) вмонтирован посеребренный цанговый патрон для подсоединения наконечника для диагностики, при этом крепление осуществляется при помощи колпачка.
Рис. 6
Другой конец приставки, узел масса, имеет форму металлического цилиндра, заканчивающегося кнопкой отчета реакции пациента.
В терапевтическом комплексе используется наконечник с токопроводящей резиной. Он состоит из цилиндрической части для подсоединения к цанговому патрону, оболочки для изолирования приставки от щеки пациента и особо оформленной головки, в которую вставляется токопроводящая резина.
После продолжительного использования токопроводящая резина подлежит замене.
При работе с этим типом наконечника, в целях снижения контактного сопротивления перед началом исследования (особенно в случаях, когда наконечник длительное время не был в употреблении), необходимо погрузить его в физиологический раствор. В момент погружения рекомендуется несколько раз отжать резину таким образом, чтобы физиологический раствор просочился между стенкой наконечника и резиной.
Наконечники после промывки могут быть продезинфицированы Дезидентом или другими химическими растворами, не растворяющими каучуковые материалы – например 5% СЕКУСЕПТ ФОРТЕ, 4% ИНЦИДИН ЛИКУИД (Хенкель). Наконечники могут быть стерилизованы в среде формалинового пара.
ПОДГОТОВКА АППАРАТА
К разъему для электроодонтодиагностики блока распределения подключить приставку для электроодонтодиагностики. В цанговый патрон приставки (рис.9) вставить наконечник и поворотом колпачка зафиксировать.
Подключить аппарат к электрической сети.
Нажать на сетевой тумблер.
Повернуть ключ электрозамка.
Нажать на кнопку EOD. На экране появляется надпись «аппарат для электроодонтодиагностики» и зоны, в которых будут определены значения заданного и проходящего тока.
ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для исследования электровозбудимости пациент должен плотно охватить правой рукой узел массу.
ВНИМАНИЕ: Некоторые пациенты характеризуются повышенным сопротивлением кожи, что может привести к неточному учету результатов. Этот тип пациентов отличаются сухой кожей на ладонях. Во избежание этого эффекта и снижения специфического контактного сопротивления, руку пациента или пассивный электрод можно увлажнить физиологическим раствором или водой.
Увлажнить кончик токопроводящей резины наконечника для исследования. Токопроводящую резину поставить на режущую кромку зуба или на его туберкул (чувствительные точки).
Прижать наконечник к обследуемому зубу и нажать постоянно на пусковую кнопку стоматолога. Аппарат начинает генерировать ряд нарастающих электрических импульсов для замера.
При первом ощущении токового раздражения, пациент должен нажать на кнопку пациента. При этом аппарат сообщает значение прошедшего тока, вызвавшего пороговое раздражение.
Новый замер можно произвести после нажатия на кнопку STOP.
ВНИМАНИЕ: Если во время процедуры контакт пациент-аппарат будет нарушен, аппарат генерирует дополнительный, предупредительный, звуковой сигнал и извещает о некорректном замере.
Наиболее частой причиной разрыва цепи является плохой контакт между наконечником приспособления и контактной зоной зуба или нарушение контакта в токопроводящих участках наконечника.
УСЛОВИЯ ПОВЫШЕНИЯ ТОЧНОСТИ ЗАМЕРА
Исследование электровозбудимости должно производиться в кабинете, где пациент сравнительно изолирован от шума и иных раздражающих факторов. Перед исследованием не следует принимать лекарства, подавляющие или сильно возбуждающие центральную и периферийную нервную систему. Перед началом исследования зуб следует очистить от налета и изолировать от слюны, чтобы не вызвать отвод тока к гингиве или к соседним зубам.
Перед началом исследования зуб следует просушить. Зуб следует просушить сухим тампоном в направлении от режущей кромки в сторону шейки. Если просушку производить в противоположном направлении, тампон не будет сушить, а размазывать слюну по поверхности эмали.
Предварительно следует объяснить больному, что при протекании тока через зуб и при первом ощущении легкого онемения или щекотки он должен нажать на выключающую кнопку пассивного электрода, находящегося у него в руке. Чтобы дать пациенту некое представление об ощущении, которое ему предстоит испытать при раздражении током, а также, чтобы определить его реакции, первым делом определяют электровозбудимость произвольного интактного зуба.
Так как толщина эмали и дентина в разных участках зуба разная, а и степень их минерализации не одинакова, при определении электровозбудимости пульпы, большое значение имеет место расположения активного электрода. Его можно поставить в область шейки на расстоянии 1-2 мм над гингивальной кромкой, где пульпа расположена наиболее поверхностно. Это приемлемо при исследовании электровозбудимости зуба с большими обтурациями или сильно разрушенного кариесом. В этом случае требуется хорошо просушить зуб, а также предварительно удалить возможную зубную бляшку таким образом, чтобы не допустить протекания тока для исследования через бляшку к гингиве.
Более хорошие результаты получаются в случаях, когда работа ведется над режущей кромкой или туберкулом зуба.
Установлено, что зубы обладают чувствительными точками, где раздражение током минимальной силы вызывает реакцию. Для резцов и клыков это середина режущей кромки зуба, для премоляров – верхушка букального туберкула (верхушка щечного бугра), а для моляров – верхушка медиобукального туберкула (верхушка переднего щечного бугра).
Гистоморфологические исследования доказывают, что в области рога пульпы, пододонтообластное нервное сплетение имеет наибольшую плотность и поэтому чувствительность при раздражении в этой области наиболее ярко выражена. Поэтому активный электрод следует ставить именно на эти точки.
Кроме этого принято считать, что ток протекает по наиболее короткому пути между призмами эмали, через дентиновые канальцы вдоль пульпы и через f.apicale в сторону узла масса. Таким образом возникает раздражение нерва по его длине, а такое раздражение сильнее.
При больших кариозных дефектах или обтурациях, когда чувствительный туберкул уничтожен, исследование производится на другом сохранившемся туберкуле или участке зуба. Электровозбудимость определяется в 3-4 точках, учитывая самые низкие показатели. Не следует определять электровозбудимость, прикладывая электрод к обтурации, из-за изоляционных свойств некоторых из них (цемент, композит, пластмассы) или вследствие отвода тока на гингиву или соседние зубы (металлические обтурации). Поэтому невозможно исследовать электровозбудимость одетых в коронку зубов.
ЗНАЧЕНИЯ ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТИ ЗУБНОЙ ПУЛЬПЬІ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Электроодонтодиагностика (ЭОД) является методом, основывающимся на субъективной реакции пациента. Различные пациенты имеют различные специфические сопротивления, находятся в различном физиологическом состоянии, обладают разной нервной системой, чувствительностью и скоростью реакции. Поэтому, при исследовании всегда следует считаться со следующими правилами:
1. ЭОД служит для уточнения заранее предполагаемого диагноза. Только лечащий стоматолог может провести правильное исследование и корректно интерпретировать результаты.
Так как реакция пациента во многом зависит от его индивидуальных особенностей, рекомендуется проводить диагностику в следующей последовательности:
первый замер производится на любом витальном зубе, чтобы пациент мог получить ощущение о раздражении;
после этого производят контрольный замер на симметричном витальном зубе (или зубе той же группы), чтобы определить нормальную реакцию пациента;
только после этого производится электроодонтодиагностика интересующего нас зуба.
Результаты исследования сравниваются с результатами симметричного интактного зуба. Интерпретация результатов соотносится со значениями для разных заболеваний, описанных ниже.
ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПУЛЬПЬІ ПРИ ИНТАКТНЬІХ ЗУБАХ
Нормальная пульпа при интактных зубах здоровых людей в чувствительных точках наиболее часто реагирует при 2-20А. Наиболее низкие значения силы тока, вызвавшего раздражение, наблюдаются при исследовании однокорневых зубов. При многокорневых зубах, вероятнее всего из-за возможности распределения тока по большему числу каналов, эти значения могут быть в несколько раз выше. Как правило зубы верхней челюсти реагируют на еще более высокие значения силы тока в сравнении со значениями силы тока для нижней челюсти. Электровозбудимость зубов мудрости, в большей части это касается зубов верхней челюсти, заниженна (пациент реагирует при высоких значениях силы протекшего тока). Чем хуже развит туберкул, тем ниже электропроводимость.
Возбудимость интактных зубов понижена (отмечаются более высокие значения силы раздражающего тока) при :
взрослых пациентах, из-за отложений вторичного дентина и сенильной атрофии пульпы;
детях, чьи зубы не завершили своего развития;
тяжелых общих заболеваниях и интоксикациях организма;
зубов вне зубного ряда;
многокорневых зубах – ввиду возможности распределения протекающего тока через большее число каналов;
зубах мудрости, в особенности верхних, вследствие особенности их развития, минерализации и иннервации;
зубах, подверженных действию ортодонтических аппаратов;
зубах в травматической окклюзии;
ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПРИ КАРИЕСЕ
При кариесе в макулярной стадии и при поверхностном кариесе, электровозбудимость обычно остается в норме. При среднем и глубоком кариесе, пациент может реагировать на более высокое значение силы тока в сравнении с симметричным интактным зубом в зависимости от наступивших в пульпе изменений.
Не установлена закономерная связь между значениями ЭОД и близости кариеса к пульпе. Более существенное значение имеет характер процесса. При хронически протекающем кариесе откладывается склеротический и репаративный дентин, наступают изменения в пульпе и электровозбудимость снижается.
Принято считать, что чем выше установленный порог раздражительности, тем весомее изменения в пульпе. В случаях электровозбудимости превышающей 30μA лечение кариеса проводят в два сеанса с соответствующей медикацией.
ЭЛЕКРОВОЗБУДИМОСТЬ ПРИ ПУЛЬПИТАХ
Метод позволяет диагностицировать отдельные стадии воспаления пульпы. При серьезных формах воспаления пульпы раздражение электрическим током вызывает ее реакцию при более низких значениях силы протекающего тока в сравнении с нормальной пульпой. В случаях гиперемии пульпы порог остается без отклонений от нормы или слегка занижен.
При острых пульпитах установлено понижение электровозбудимости (более высокое значение силы раздражающего тока) в зависимости от прогрессивного развития патологического процесса. Принято считать, что биологическое лечение можно предпринять при электровозбудимости до 35μА. При хронических пульпитах электровозбудимость занижена вследствие дегенеративных процессов в пульпе. При обостренных пульпитах многокорневых зубов она еще более занижена в сравнении с хроническими пульпитами и достигает 80-90μА. Это имеет большое значение при дифференциальной диагностике острых и обостренных хронических пульпитов.
Только исследование электровозбудимости не может являться критерием острого или хронического воспалительного процесса, а также не предоставляет возможности определения типа воспалительного процесса, так как не отмечается наличие корреляции между болевым порогом и гистопатологической картиной.
Электроодонтодиагностика при пульпитах является вспомогательным методом. Она способствует дифференциальной диагностике в отношении локализации процесса, острого или обостренного пульпита и помогает выбрать метод лечения – биологическое лечение, ампутация или экстирпация.
ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПАРОДОНТИТЕ (par.chr.gen.)
На начальной стадии par.chr.gen. электровозбудимость находится в норме или даже слегка повышена. Фронтальные зубы реагируют при значении силы тока ниже 2μА. Повышенная возбудимость, в большом числе случаев, предшествует другим клиническим симптомам и может быть использована в качестве теста ранней диагностики.
С увеличением поражения пародонта электровозбудимость уменьшается, полученные значения при замерах могут существенно превышать значения при интактных зубах.
ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПРИ ТРАВМАХ
Интерес для клиники и диагностики представляет исследование электровозбудимости при травмах зубов и фрактурах коронки или корня. В начале, вследствие появления гематомы в пульпе и периапексе, электровозбудимость может снизиться. В таких случаях следует проводить контрольное исследование в течение нескольких недель (3-4) после резорбции гематомы, чтобы учесть реальное состояние пульпы. При фрактуре корня можно ожидать консолидацию фрагментов при сохранившейся, хотя и пониженной, электровозбудимости.
При трудных для рентгеновской диагностики фрактурах альвеолярных отростков сигомитической кости и др., пониженная или повышенная электровозбудимость зубов соответствующей стороны, вместе с нарушенной чувствительностью кожи и слизистой оболочки, имеют большое диагностическое значение для практики. При неоплазмах в лицево-челюстной области без внешней симптоматики, ранними симптомами являются одонталгии и парестезии в соответствующей области. Пониженная электровозбудимость группы зубов этой стороны, также является ранним диагностическим признаком.
Установлено понижение или отсутствие электровозбудимости зубов около фрактур corpus mandibulare. При лечении электровозбудимость медленно улучшается и даже нормализуется. Судьба здоровых зубов в щели фрактуры решается путем периодического контроля электровозбудимости до их восстановления.
ЭЛЕКТРОВОЗБУДИМОСТЬ ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ
Электровозбудимость до и после использования методов обезболивания и премедикации может служить в качестве теста на эффективность метода. Путем исследования электровозбудимости отслеживается эффект электрофореза с анестетиками. При проводной и инфильтрационной анестезии установлено, что при электровозбудимости ниже 100μА имеют место боли при экстирпации и ампутации пульпы.
ЧАСТО ЗАДАВАЕМЬІЕ ВОПРОСЬІ, СВЯЗАННЬІЕ С КОРРЕКТНОСТЬЮ ЗАМЕРОВ
Вопрос №1: Проведено нормальное исследование. Результаты, зарегистрированные после реакции пациента, существенно отличаются от указанных в руководстве.
Ответ: Длительные исследования, проводимые на фирме “Оптика Лазер”, показали, что для более 20% исследованных зубов (особенно при многокорневых) порог чувствительности существенно отличается от указанных среднестатистических значений, указываемых в литературе и инструкции. Поэтому рекомендуется всегда проводить сравнение с результатами проведенного исследования симметричного или ближайшего к симметричному интактного зуба.
Вопрос №2: Стоматолог обеспечил все условия для правильного проведения исследования, но аппарат сообщает “Некорректный замер”.
Ответ: Это означает, что аппарат не может зарегистрировать протекающий ток.
Что делать?
Проверьте исправность аппарата, для чего следует приложить токопроводящую резину наконечника к металлической части рукоятки и произвести пробный замер. Если аппарат и его приставки исправны, повторите замер, заранее увлажнив токопроводящую резину приставки и слегка увеличив нажим приставки к замеряемому зубу. Если сообщение аппарата “Некорректный замер” появляется снова, это означает, что в зубе замеряется высокое сопротивление (выше 30МΩ), которое может являться следствием обтурации или наступивших деструктивных изменений. Во всех случаях следует проверить и симметричный или ближайший к симметричному интактный зуб.
Вопрос №3: Проводится нормальное исследование. Зуб реагирует нормально. Верхняя цифровая шкала показывает определенное значение, а нижняя шкала заполнена до значений в несколько раз выше.
Ответ: Аппарат для ЭОД пропустил ток через зуб и произвел замер значения силы тока, при котором зуб отреагировал. Для пропускания этого тока аппарат использовал намного превышающие нехарактерные значения Аппарат дополнительно регистрируег высакае сопротивление зуба или повышенное сопротивление в контактной поверхности между приставкой и исследуемым зубом.
Что делать?
В этом случае хорошо снова просушить исследуемый зуб, проверить хорошо ли он изолирован от соседних мягких тканей. Верхушку зонда (контактная поверхность токопроводящей резины) слегка увлажняют касанием к мокрой поверхности или слюной пациента и под легким нажимом повторяют замер. Если снова имеется расхождение в показаниях двух шкал, это является категорическим свидетельством регистрации высокого нехарактерного сопротивления исследуемого зуба.
Вопрос №4: Стоматолог производит замер девитализированного, препарированного или обтурированного зуба. Стоматолог обеспечил все условия для корректного замера, но аппарат сообщает очень низкие значения протекшего тока (цифровое значение), а шкала заданного тока заполняется.
Ответ: Девитализированный, препарированный или обтурированный зуб предполагает отсутствие, вследствие устранения, проводящих тканей зуба (пульпы, одонтобластов и др.). Это вызывает резкое повышение электрического сопротивления зуба.
Что делать?
Замер корректен, аппарат корректно показывает наличие высокого электрического сопротивления.
Вопрос №5: Зуб, определенный лечащим стоматологом как интактный, подвержен исследованию. При замере аппарат регистрирует нормальное заполнение обеих шкал (нормальное протекание тока), но пациент не реагирует на раздражение.
Ответ: Аппарат работает нормально. Отмечается нормальное протекание тока. Вероятно ток протекает по недостаточно просушенным или недостаточно изолированным мягким тканям стенки зуба. Возможно, что ток проходит через инервированный участок корня (в особенности при многокорневых зубах) с низким электрическим сопротивлением.
Что делать?
Почистить хорошо зуб, просушить его хорошо, изолировать его при помощи сухих шариков от слизистых тканей. Увлажнить токопроводящую резину и повторить замер. Сравнените с симметричным интактным зубом.
Если результат повторяется, можно считать, что речь идет об особенностях в строении зуба или о наступивших дегенеративных изменениях в пульпе.